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中野 智紀(なかの・ともき)

地域の医療介護資源の「集約」に向けた多面的な取り組み

埼玉県幸手市と杉戸町を含む当地域では、これまでに医療介護資源の集約に向けて、各分野の専門職団体との協働を戦略的に行ってきた。今回はそういった各分野の専門団体との協働の経緯と、それらをさらに実施し深化させるために設置した受け皿について触れたい。

暮らしの保健室も運営するコミュニティカフェ「元気スタンド・ぷリズム」にて

ヒューマンネットワークの構築とキーパーソンの発掘
そして相互理解と意見集約

平成21年度、幸手市と杉戸町を含む埼玉利根二次保健医療圏は、地域医療再生計画の対象地域の一つに選定された。その後、我々が知る限りでは全国で最初に、二次医療圏単位での地域EHR(Electronic health record)構築へ向けた協議が始まった。

二次医療圏内の北葛北部医師会を含む5群市医師会、8基幹病院、2保健所、7市2町の行政機関など、地域総動員態勢で協議会が設置され、著者である私は協議会事務局を担当させていただいている。

そして平成24年度、「【PDF】埼玉利根保健医療圏地域医療ネットワークシステムズ『とねっと』」の稼働を開始した。

現在、116施設の臨床検査センターを含む保健医療機関と2.8万人を超える地域住民が、すでに「とねっと」に加入登録している。その意義は大きく、地域レベルの強固なヒューマンネットワーク構築と、地域完結型医療の実績を積み上げてきた結果、生まれた取り組みと言えるだろう。

平成24年度にはこのほかにも、在宅医療連携拠点、地域包括支援センター(2市町4ヵ所)、行政(幸手市、杉戸町)により、地域包括ケア会議も設置された。

地域包括ケア会議には、現在では、歯科在宅医療連携拠点や幸手薬剤師会、埼玉県栄養士会も参加している。

この会議では、2市町内から報告された難渋事例の検討や、地域包括ケアや介護保険に関するさまざまな運営方針について意見交換がなされる。在宅医療介護連携推進協議会や生活支援に関する協議会など、平成30年度から全市町村で実施される新しい総合支援事業の内容に関しても、どのような運営にしていくかについて議論される。

平成26年度、埼玉県栄養士会と幸手市は、同年度の厚生労働省栄養ケア活動支援整備事業に基づき、糖尿病を含む慢性疾患や老年症候群に精通した地域で活躍できる管理栄養士の育成、地域一体型NSTの設立などを行った2)

平成27年度には、幸手市薬剤師会と医師会、歯科医師会は、埼玉県による糖尿病早期発見事業に基づき、健康情報拠点としての調剤薬局における、迅速HbA1cおよび尿タンパク定性検査を実施し、潜在する未治療糖尿病患者などを早期発見、当院を含む医師会医療機関への受診にまでつなげることを目的とした連携システムを構築した。

調剤薬局で行われる迅速HbA1cおよび尿タンパク定性検査。
医師会との継ぎ目のない連携により高い医療機関への受診率を誇っている。

平成27年度より北葛北部医師会では、埼玉県の在宅医療提供体制充実支援事業により、在宅登録医が緊急時に在宅医療患者の受け入れを可能とするバックベッド機能を、医師会所属の3病院輪番制による支え合いによって確保されている。これにより、初めて在宅医療に参入し、ご自宅で看取りまで行うことができたという報告も、医師会員からあがりはじめている。

現在、医師会内における在宅登録医(在宅医療を提供する医師の登録者数)は、事業開始時の13人から17人にまで増えてきている。こうした複合的な支援により、在宅医療を安心して提供できる環境や、在宅医療を新規に始めやすい環境を提供することができているのではないかと考えられる。

次ページ » 具体的な協働や協議を実施できる関係に発展させる受け皿も用意

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中野智紀医師
中野 智紀(なかの・ともき)
日本糖尿病学会認定指導医・専門医
日本内科学会認定内科医
厚生労働省 在宅医療連携拠点事業 都道府県リーダー研修修了

平成13年 獨協医科大学越谷病院 内分泌代謝・血液・神経内科
平成20年 社会医療法人ジャパンメディカルアライアンス東埼玉総合病院 代謝内分泌科医員
平成21年 同院 地域糖尿病センター センター長 
平成23年 同院 経営企画室室長
平成24年 同院 地域医療推進部副部長
平成25年 同院 在宅医療連携拠点事業推進室(菜のはな)室長
平成26年 名古屋市立大学看護学部 非常勤講師
平成27年 埼玉県立大学 非常勤講師 
平成29年 埼玉医科大学医学部 非常勤講師

北葛北部医師会 在宅医療・地域包括ケア担当理事
第5回日本プライマリケア連合学会“地域ケアネットワーク優秀賞”受賞
演題名「幸手団地における地域包括ケアシステム(幸手モデル)の構築に関するプロセス研究」
厚生労働省 平成24年度 在宅医療連携拠点事業(東埼玉総合病院にて受託)
厚生労働省 平成25年度 地域医療再生基金在宅医療推進事業(幸手市にて受託)
厚生労働省 平成26年度 科学研究費事業 「地域医療連携の連携診療情報項目の全国的な共通化確立に向けた研究」研究協力員
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