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〔サービス評価〕〔処遇改善〕質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ、介護人材確保対策を議論(8月23日・介護給付費分科会)

平成30年度の介護報酬改定に向けて議論を続けている社会保障審議会介護給付費分科会(田中滋分科会長)は8月23日、▽介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ、▽介護人材確保対策、▽区分支給限度基準額について検討した。

今回で検討項目の一巡目の議論は一先ず終わり、9月6日と13日の両日に24の医療・介護の関係団体からヒアリングを実施する予定だ。

サービスのアウトカム評価、インセンティブ付与の方法を検討

介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブでは、次の論点が示された。
①自立の概念をどう考えるか
②個別サービス事業所の質の評価や個別サービスの質の評価についてストラクチャー・プロセス・アウトカムの観点からどう考えるか
③自立支援に向けた事業者へのインセンティブの付与の方法

厚労省は、これまでの調査研究等を踏まえた分科会の検討では、効果的・効率的なサービス提供の取組を促すには、利用者の状態改善などのアウトカムの観点から評価することが適しているとされていると説明。

アウトカム評価については、18年度改定で介護予防通所介護等において事業所評価加算が初めて導入された。その後も24年度改定で老健施設に在宅復帰・在宅療養支援機能加算が、27年度改定で訪問リハ等に社会参加支援加算が、順次導入されるなど進められてきた。

図表1 サービスの質の評価の基本的な考え方とこれまでの経緯(H27.6.25)

他方、自立支援に向けた事業者へのインセンティブの付与については、6月9日に閣議決定された「未来投資戦略2017」で検討が求められている。

未来投資戦略2017(平成29年6月9日閣議決定)(抜粋)

介護:科学的介護の導入による「自立支援の促進」
(残された課題)
・介護予防や、要介護状態からの悪化を防止・改善させるための先進的な取組が一部に広まっているものの、国として目指すべき形として、自立支援等の効果が科学的に裏付けられた介護を具体的に示すには至っておらず、また、要介護度が改善すると報酬が減ることもあり、自立支援に向けたインセンティブの充実等を求める声がある。
(主な取組)
・次期介護報酬改定において、効果のある自立支援について評価を行う。

経済財政運営と改革の基本方針2017(平成29年6月9日閣議決定)(抜粋)

自立支援に向けた介護サービス事業者に対するインセンティブ付与のためのアウトカム等に応じた介護報酬のメリハリ付け(中略)について、関係審議会等において具体的内容を検討し、2018年度(平成30年度)介護報酬改定で対応する。

 

その背景には未来投資会議で、現行の介護報酬では利用者の要介護度の改善に伴い報酬単価が低くなって事業所の収入が減少することからディスインセンティブが生じていることを指摘し、自立支援により要介護度を改善させた事業所を評価するインセンティブの導入を求める意見が出されたことがある。

要介護度だけでなく、状態の維持・QOLを含めたサービス評価をもとめる

日医の鈴木邦彦委員は、自立の評価について「要介護状態の軽減だけでなく、悪化の防止、すなわち維持も含む」と指摘した。さらにICFの考えを踏まえ、ADLだけでなく、QOLを高める必要性をあげた。
またストラクチャー評価は人の加配による体制への評価、プロセス評価ではPDCAなど成果を定期的にチェックできる仕組みへの評価が考えられるとした。
アウトカム評価については「改善が見込まれる高齢者だけを選別するクリームスキミングが起きる可能性がある」と指摘。状態の維持・QOLも含め、サービスの質の評価に導入することが考えられるとした。
インセンティブの付与では、要介護者の改善により事業者の収入が減少することがないよう「自治体が事業者のサービスを評価して奨励金を支給し、介護報酬の減額部分を補填する」ことなどを提案した。

健保連の本多伸行委員も「アウトカム評価は事業者が改善する高齢者を選別する恐れがある。サービス提供方法の工夫などプロセス評価も組み合わせてバランスよく評価すべき」と語った。さらに「効果がある自立支援を行っている事業所には評価を行い、メリハリをきかせた報酬体系にしていくべき」とした。

全国老人福祉施設協議会の瀬戸雅嗣委員は1月に出した意見書について改めて触れ、「自立支援に反対しているわけではない。要介護度の改善だけを報酬上の評価にする事に反対している」と表明。利用者の希望や状態像にあわせた「伴走型介護」を提唱し、調査研究に取り組んだことを紹介した。

全国老人クラブ連合会の齊藤秀樹委員は、アウトカム評価の導入で要介護度の改善があげられている点にふれ、「改善は複合的な要因に起因し、エビデンスがとりにくい現状から、報酬上の評価をすることは非常に難しい」と指摘した。

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