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[高額療養費]平成29年8月・平成30年8月施行分についてのQA発出

【事務連絡】「高額療養費制度の見直しに関するQ&A」の送付について(平成29年6月16日保険課事務連絡)

平成29年8月施行分と平成30年8月施行分の高額療養費の改正についてQAを取りまとめたもので、総論1項目、平成29年8月施行分(多数回該当について)2項目、平成29年8月施行分(年間上限について)30項目、平成29年8月施行分(その他)4項目、平成30年8月施行分6項目、その他2項目の計45項目が示されている。

なお、平成29年8月施行分の年間上限の事務取扱いについては、追ってお知らせする予定となっている。

QAの内容のうち、主なものは次のとおりとなっている。

<平成29年8月施行分(多数回該当について)>

▽平成29年7月までに年3回以上高額療養費(一般区分/世帯合算)に該当している場合、そのカウントは平成29年8月以降も引き継ぐ。
また、多数回該当は、全区分の世帯合算による支給回数がカウント対象(現役並み区分での支給、一般区分での支給及び低所得区分での支給を全てカウントして、現役並み区分と一般区分における多数回該当の判定を行う)。

<平成29年8月施行分(年間上限について)>

▽外来療養に係る年間の高額療養費について、適用順序は次のとおり。

①個人の外来を計算→②世帯合算を計算(先に高齢世帯合算を計算)→③外来の年間上限を計算→④高額介護合算療養費を計算

▽1年間に一般区分の月と低所得区分の月がある場合は、年間通して一般区分である場合に比べて負担能力が低いにもかかわらず負担が重くなってしまうケースがあるため、所得の低い方に配慮し、7月31日時点で低所得区分である被保険者も含め、1年間のうち一般区分又は低所得区分であった月の外来の自己負担額の合計額について、144,000円の上限を設ける。

▽基準日に現役並み所得区分である方は、将来に向けて負担能力を有している方と考えられることから、外来療養に係る年間の高額療養費制度の支給対象者とはならない。

▽計算期間中に現役並み所得区分である期間があった場合でも、基準日時点で一般区分又は低所得区分であれば、支給対象となる。逆に、計算期間中は一般区分又は低所得区分であったが、基準日においては現役並み所得区分であれば、支給対象とはならない。

▽外来療養に係る年間の高額療養費の算定開始日は、平成29年8月診療分から。

▽月々の自己負担額が月ごとの上限額を超えない場合でも、それらの自己負担額は、外来療養に係る年間の高額療養費の算定対象として合算する。

▽計算期間に75歳該当月を含んでいた場合でも年間上限を144,000円とする。

▽69歳以下と世帯合算した高額療養費についても支給があったとみなして外来療養に係る年間の高額療養費を算定する。

▽外来療養に係る年間の高額療養費制度は、長期療養されている方に配慮し、年間の自己負担額が見直し前後で変わらないようにするために設けられたものであることを踏まえ、高額介護合算療養費と同様に、保険者が変更された場合には支給額を変更前後の保険者で按分して支給する。

▽計算期間の途中で保険者が変更された場合であっても、各保険者の加入月数にかかわらず、年間上限額は144,000円。

▽計算期間の途中で保険者が変更された場合、高額介護合算療養費と同様に、被保険者は、①基準日に属する保険者に対して、外来療養に係る年間の高額療養費の支給申請、②基準日に属する保険者以外の保険者に対して、外来療養に係る年間の高額療養費の支給申請及び自己負担額証明書の交付申請を、それぞれ行う。

▽自己負担額証明書では、申請者が計算期間において被保険者又は被扶養者(現役並み所得区分である場合を除く)として受けた外来療養に係る一部負担金等の額から、当該者に係る月ごとの高額療養費支給額を控除した額を証明する。

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