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[柔整]柔道整復師の施術に係る療養費関連の通知を改正

【通知】「柔道整復師の施術に係る療養費について」の一部改正について(平成29年9月4日保発0904第2号)

【通知】「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会の設置及び指導監査について(通知)」の一部改正について(平成29年9月4日保発0904第3号)

【通知】「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について(通知)」の一部改正について(平成29年9月4日保医発0904第1号)

【通知】「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会の設置及び指導監査について(通知)」の一部改正について(平成29年9月4日保医発0904第2号)

柔道整復師の施術に係る療養費関連の通知が改正され、平成29年10月1日から適用される。ただし、受領委任の取扱規程の申請書の作成における「申請を月単位で作成すること」に関しては、平成30年4月1日からの実施となっている。

今回の主な改正点は次の通りである。

① 「部位転がし」等の重点的な審査の実施に向けた審査基準の作成

▽柔道整復療養費審査委員会の審査要領について、重点的に審査するものとして、『同一施術所における同一患者の負傷と治癒等を繰り返す施術、いわゆる「部位転がし」』の傾向があるものを加える。

▽審査は、以下の審査を組み合わせて行うこととする。
(1) 形式審査:記載内容に関する事項(支給申請書の記載誤り等)
(2) 内容審査:施術内容に関する事項(支給対象者の具体的な負傷名、近接部位の考え方等)
(3) 傾向審査・縦覧点検:同一施術所における施術傾向(多部位・長期・頻回施術の傾向、いわゆる「部位転がし」の傾向、同一施術所における同一患者の通算受療期間の傾向等)

② 柔整審査会の権限を強化し、不正請求の疑いが強い施術所に資料の提出や説明を求める仕組み

▽柔整審査会の権限を強化し、不正請求の疑いが強い施術所は、柔整審査会からの資料の提供や説明の求めに応じることとする。

▽このため、現在、受領委任に係る協定・契約において、『33 施術管理者は、申請書の記載内容等について保険者等から照会を受けた場合は、的確に回答すること。』とされているが、照会を行う者に「柔整審査会」を加え、保険者だけでなく柔整審査会の照会、柔整審査会への回答が行えるようにする。

▽また、受領委任に係る協定・契約において、『28 健保協会支部長又は国保連合会は、柔整審査会の審査に当たり必要と認める場合は、開設者、施術管理者及び勤務する柔道整復師から報告等を徴することができること。』とされているが、報告等を徴することができる者に「柔整審査会」を加え、柔整審査会も報告等を徴することができるようにする。

▽あわせて、現在、「柔道整復師の施術に係る療養費の審査委員会設置要綱」(平成11年10月20日保発第145号・老発第683号)の「6 審査」において、『(4) 柔整審査会は、審査に当たり必要と認める場合は、健保協会支部長等に対し、柔道整復師から報告等を徴するよう申し出ることができる。』とされているが、『柔整審査会は、審査に当たり必要と認める場合は、柔道整復師から報告等を徴することができる。』を加え、保険者だけでなく柔整審査会も直接柔道整復師から報告等を徴することができるようにする。

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