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[支払基金]第2回審査の一般的な取扱い(医科)(12事例)を公表

社会保険診療報酬支払基金では、審査の公平・公正性に対する関係方面からの信頼を確保するため、平成29年1月に支払基金に設置した「支払基金における審査の一般的な取扱いの公表に関する検討委員会」において、検討を重ね、「支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)」を取りまとめ、公表している。

平成29年9月25日には、「投薬」9事例、「注射」2事例、「処置」1事例の計12事例が新規に公表されたが、「支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)」は、療養担当規則等に照らし、当該診療行為の必要性などに係る医学的判断に基づいた審査が行われることを前提としているため、本公表事例に示された適否が、全ての個別診療内容に係る審査において、画一的あるいは一律的に適用されるものではないことに留意が必要であるとしている。

 第2回審査の一般的な取扱い(医科)(12事例)(平成29年9月25日)

<投薬>
10 アルツハイマー型認知症の病名と脳血管障害(脳梗塞後遺症、多発性脳梗塞等)の病名とが併存している場合におけるアリセプト内服薬(錠・ドライシロップ・ゼリー等)の投与について
○取扱い
アルツハイマー型認知症の病名と脳血管障害(脳梗塞後遺症、多発性脳梗塞等)の病名とが併存している場合におけるアリセプト内服薬の投与は、原則として認める。

11 除菌前の感染診断の請求がないヘリコバクター・ピロリ除菌療法について、内視鏡検査による胃炎の診断及びヘリコバクター・ピロリの感染診断(陽性)が、他医療機関(検診も含む)で実施された場合の取扱いについて
○取扱い
ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎において、除菌前の感染診断の請求がないヘリコバクター・ピロリ除菌療法については、内視鏡検査による胃炎の診断及びヘリコバクター・ピロリの感染診断(陽性)が、他医療機関(検診も含む)で実施された場合、病名及び症状詳記等にその旨の記載があれば、原則として認める。
なお、内視鏡検査又は造影検査において確定診断がなされた胃潰瘍又は十二指腸潰瘍についても同様に取扱う。

12 潰瘍性大腸炎に対するペンタサ錠とペンタサ注腸の併用投与について
○取扱い
潰瘍性大腸炎に対するペンタサ錠とペンタサ注腸の併用投与は、原則として認める。

13 単なる動脈硬化症に対するペリシット錠の投与について
○取扱い
単なる動脈硬化症に対するペリシット錠の投与は、原則として認めない。

14 単なるアレルギー性鼻炎に対するインタール点眼液の投与について
○取扱い
単なるアレルギー性鼻炎に対するインタール点眼液の投与は、原則として認めない。

15 慢性気管支炎に対するセルテクト錠の投与について
○取扱い
慢性気管支炎に対するセルテクト錠の投与は、原則として認めない。

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