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[高額療養費]平成29年6月16日のQAに追加・修正

【事務連絡】「高額療養費制度の見直しに関するQ&A」の更新について(平成291227日保険課・国民健康保険課・高齢者医療課事務連絡)

平成29年8月施行分と平成30年8月施行分の高額療養費の改正について、平成29年6月16日保険課事務連絡によりQAが示されていた【関連記事→[高額療養費]平成29年8月・平成30年8月施行分についてのQA発出】が、今回、外来年間合算について、新たに10項目が示されている。なお、修正等も行われている。

<新規QAの主な内容>

▽高額介護合算療養費においては500円という支給基準額を設定しているが、外来年間合算においては、支給基準額を設ける予定はない。

▽外来年間合算の支給の申請は、健康保険制度又は国民健康保険制度において受けた外来療養に係る外来年間合算は世帯単位で行われることになることから、自己負担額証明書については、
・健康保険制度においては、被保険者が申請を行い世帯単位で発行(個人ごとの内訳を記載)
・国民健康保険制度においては、世帯主が申請を行い世帯単位で発行(個人ごとの内訳を記載)
・後期高齢者医療制度においては、被保険者が申請を行い個人単位で発行
されることになる。

▽外来年間合算の支給の申請は、
・健康保険制度において受けた外来療養については、世帯単位
・国民健康保険制度において受けた外来療養については、世帯単位
・後期高齢者医療制度において受けた外来療養については、個人単位
で行われることになる。

▽基準日保険者において、当該保険者の有する情報を踏まえ、外来年間合算の支給を受けることができると判断できる被保険者に対して、申請を勧奨する通知を行うことは、月間の高額療養費の支給と同様、差し支えない。

▽高額介護合算療養費の支給額を算定するに当たり、外来年間合算を含めた高額療養費の支給後になお残る自己負担額を把握する必要があることから、外来年間合算の支給の申請が行われていない者から高額介護合算療養費の支給の申請が行われた場合には、外来年間合算についても支給の申請を行うよう勧奨するとともに、先に外来年間合算の支給を行うようにする。

なお、当該者が外来年間合算の支給を受けられないことが確実である場合には、外来年間合算を申請する必要はない。

また、基準日保険者において、当該者の外来年間合算の支給額を正しく把握することができる場合には、外来年間合算の支給がなされたものとみなして高額介護合算療養費の支給を行って差し支えない。

▽外来年間合算の支給額を算定するに当たり、月間の高額療養費の支給後になお残る自己負担額を把握する必要があることから、月間の高額療養費の支給の申請が行われていない者から外来年間合算の支給の申請が行われた場合には、月間の高額療養費についても支給の申請を行うよう勧奨するとともに、先に月間の高額療養費の支給を行うようにする。

また、基準日保険者において、当該者の月間の高額療養費の支給額を正しく把握することができる場合には、月間の高額療養費の支給がなされたものとみなして外来年間合算の支給を行って差し支えない。

▽外来年間合算の支給申請書を受け付ける際は、高額介護合算療養費の受付と同様に、領収書の添付や提示等を求める必要はない。

▽健康保険における被保険者又は国民健康保険における世帯主若しくは組合員が、70歳未満の場合であっても、基準日被保険者又は基準日世帯主等となる。その場合、自己の受けた療養が外来年間合算の計算に含まれない被保険者又は世帯主若しくは組合員が支給申請や自己負担額証明書の交付申請を行う。

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