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令和3年度障害福祉サービス等報酬改定に向け、障害児通所支援や医療的ケア児の支援について検討(10月5日)

厚労省は5日、障害福祉サービス等報酬改定検討チーム(主査=こやり隆史厚生労働大臣政務官)に令和3年度報酬改定に向け、⑴児童発達支援⑵放課後等デイサービス⑶医療的ケアが必要な障害児─に関する報酬・基準の現状と課題を説明し、意見を求めた。「医療的ケアが必要な障害児の支援」では、医療的ケア児の新たな判定基準案の導入を提案。「医療的ケア児」の区分を創設し、判定基準のスコアの点数に応じて段階的な評価を行うことを示した。

児童発達支援の基本報酬は経営実態調査を踏まえて検討

まず⑴児童発達支援は、療育の観点から集団療育及び個別療育を行う必要があると認められる未就学の障害児を対象に、日常生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与、集団生活への適応訓練などを行うサービスだ。

厚労省は、今秋公表される令和2年障害福祉サービス等経営実態調査における定員規模別の平均収支差率なども踏まえ、基本報酬を見直すことを提案した。

令和元年度に行われた財務省の予算執行調査で、児童発達支援の平成29年度決算ベースの収支差率について、児童発達支援センターでは0.1%であるのに対し、その他の事業所では19.2%と著しく高いことが指摘された。またその他の事業所を利用定員規模別にみると、定員10人以下の事業所は11人以上の事業所と比較して平均収支差率が著しく高いことなども指摘された。具体的に定員10人以下で24.0%である一方、定員21人以上で▲26.0%となっている。

また基本報酬について、適用される定員区分を超えて、1つ以上の定員規模の区分に移った場合の報酬単価の下がり幅が大きいとの声が寄せられていることも紹介した。

放課後等デイでは事業所区分1・2の体系を廃止へ

⑵放課後等デイサービスは、学校に通い、授業の終了後又は休業日に支援が必要な障害児が対象で、児童発達支援センター等の施設で、生活能力の向上のために必要な訓練や、社会交流の促進で必要な支援を行う。

放課後等デイの費用額は令和元年度で3287億円であり、障害福祉サービス等全体の総費用額の12.0%、障害児支援全体の総費用額の68.4%を占める。1カ月平均の利用児童数は22万6610人、事業所数は1万4046カ所。総費用額・利用児童数・請求事業所数ともに大幅な増加を続けており、平成24年度から令和元年度にかけての総費用額の伸びは、6.9倍、利用児童数は4.2倍、請求事業所数は4.9倍となっている。

厚労省は、①基準と報酬区分の見直し②対象の拡大③提供時間等に合わせた報酬単価の設定④送迎加算の扱い─を論点として挙げた。

このうち①基準と報酬区分の見直しについて、現在の事業所ごとの区分1・2の体系を廃止し、共通的な基本報酬を土台に、ケアニーズの高い障害児を受け入れた際の加算を充実させ、さらに必要な支援の人員配置を加算で評価していく方向を示した。また、定員区分ごとの報酬単価は、令和2年経営実態調査の結果を踏まえて見直す考えだ。

サービス提供の専門性や質の向上に向けた取り組みでは、従業者の基準について、経過措置期間を設けて「障害福祉サービス経験者」を廃止し、保育士・児童指導員のみとすることを挙げた。さらに質の向上を図るためのガイドライン改定も示した。

こうした見直しを提案する背景にある放課後等デイの課題についてみてみる。

基本報酬については、30年度改定で受け入れる障害児の状態及び割合に応じて、事業所を区分1・区分2で分け、さらに別に、重症心身障害児を受け入れる場合に適用する基本報酬を設定した。そのうえでそれぞれに対して、サービス提供時間に応じた区分(3時間以上・3時間未満)、学校休業日の支援に関する報酬を設定している。

区分1は、より重度の障害児を受け入れる事業所であり、次のいずれかに該当する「指標該当児」の割合が50%以上の事業所だ。

▽食事・排泄・入浴・移動のうち3以上の日常生活動作で全介助が必要な障害児

▽指標該当児の判定項目のスコア合計が13点以上の障害児

区分2は、区分1以外の事業所。区分2の事業所では、障害が重い児童を受け入れた場合でも、「指標該当児」の割合が50%以上に達しない限り、基本報酬上は評価されないという問題がある。また、支援の結果として児童が発達するほど、「指標該当児」に該当しない児童が増えて、事業所の区分・報酬が下がりかねないという指摘もある。さらに、市町村により「指標該当児」の判定に差があり、公平性に欠けるという指摘がある。

他方で、令和元年障害福祉サービス等経営概況調査結果では、30年度決算における収支差率は11%。質のバラつきが大きいという指摘がある。

こうした課題に対して、基本報酬と区分の見直しを行う方針だ。なお加算による評価は、児童発達支援との共通の論点として後述する。

また論点②対象の拡大は、30年地方分権改革推進提案を踏まえ、現行の学校教育法で規定する「学校」に就学している障害児から、専修学校・各種学校に通う児童も対象にすることが求められたものだ。

論点③提供時間等に合わせた報酬単価の設定については、同様に「令和2年地方分権改革に関する提案募集」に寄せられたもの。放課後等デイでは、30分未満のサービス提供を行った場合でも、長時間の場合と同様に報酬が算定されることから、個別支援計画に定める質の高いサービスが提供されない恐れがあるためとされている。

論点④送迎加算については、「現行の枠組を維持すること」を提案。サービスは知的障害児の利用が多く、通所に当たって安全面を十分に考慮することが必要であることを理由にあげた。

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